Concluzii sumbre in cazul pacientei care a ars pe masa de operatie

Concluzii sumbre in cazul pacientei care a ars pe masa de operatie sanctiuni pacienta arsasanctiuni scubancheta scubconcluzii ancheta scubsanctiuni beuran

Echipa Ministerului Sanatatii a prezentat, ieri, concluziile verificarilor efectuate de echipa de control din cadrul Inspectiei Sanitare de Stat si a Corpului de Control la Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti in cazul pacientei decedate dupa ce, in timpul interventiei chirurgicale, a suferit arsuri.
"A existat un lant de erori in acest caz. Au fost incalcate proceduri si protocoale. Este regretabil ce s-a intamplat.

Citeste si: Medicina flambata. Esecul unui sistem

Am luat decizia de a continua controlul si am trimis corpul de control din nou la spital deorece exista suspiciuni in ceea ce priveste si alte cazuri. Managementul unitatii sanitare a decis revocarea din functia de sef de sectie a prof.dr. Beuran Mircea si conducerea ministerului a decis demitarea acestuia din functia de sef al Comisiei de specialitate din cadrul MS", a declarat Victor Costache, ministrul Sanatatii.
 
Urmare a cercetarilor efectuate, echipa de control a ajuns la concluzia ca biocidul care a fost utilizat in cadrul interventiei era pe baza de etanol 89%, a fost administrat incorect pentru dezinfectia campului operator si a stat la baza producerii accidentului combustional intrachirurgical.
 
De asemenea, s-a constatat ca, biocidul utilizat pentru dezinfectia campului operator este avizat pentru dezinfectia chirugicala a mainii avand standard pentru flora de pe maini.
 
Mai mult, prin utilizarea acestui biocid a fost incalcata procedura operationala a spitalului pentru Pregatirea preoperatorie si accesul in sala de operatie a pacientului, care stipuleaza ca, substantele permise a se utiliza la dezinfectie sunt: betadina, alcool sau clorhexidina gluconat.
 
Echipa de control a mai constatat ca, in Protocolul Operator, nu se face diferenta intre medicii operatori si timpii operatori, iar protocoalele operatorii au fost semnate si asumate in neconformitate cu realitatea. Accidentul combustional a fost mentionat separat, intr-o anexa la protocolul operator, incalcandu-se procedurile. De asemenea, fisele de anestezie si recuperare postoperatorie imediata, la rubrica Antecedente alergice, au mentiuni neclare in legatura cu alergia la betadina.
 
Potrivit Ministerului, aceste mentiuni nu sunt sustinute in formularul de consimtamant pentru anestezie generala, scris la data de 10.12.2019 de catre pacienta in vederea efectuarii interventiei chirurgicale. Astfel, pacienta completeaza si semneaza ca are alergie la plante si la un medicament, desi, pe formular, apare si alergia la iod, pacienta nu bifeaza si sectiunea din care sa reiasa ca ar avea alergie la iod si semneaza formularul de consimtamant, care este semnat si de medicul anestezist.
 
Din Foaia de Observatie (FOCG) a pacientei, nu reiese daca aceasta a fost sau nu testata cu privire la alergia la iod, testarea fiind in sarcina echipei medicale din cadrul sectiei de Chirurgie 3, in conformitate cu Regulamentul de Organizare si Functionare aprobat prin OMS 527/2019.

Manopera preoperatorie cu privire la aseptizarea campului operator a fost gresit aplicata de catre medicul rezident, deoarece a fost utilizat un biocid puternic inflamabil, care conform avizului trebuie sa se pastreze departe de sursa de caldura, scantei, flacari deschise, suprafete incinse, ca urmare, si departe de contactul cu un electrocauter. 
 

Medicii nu au asteptat uscarea biocidului

Din imaginile video reiese ca s-a aplicat o cantitate mai mare de biocid decat prevedea si nu s-a asteptat uscarea acestuia inainte de interventie.
 
Echipa de medici care asigura garda la data incidentului, in cadrul Sectiei Clinice de Chirurgie, nu a participat la interventia chirurgicala asupra pacientei, astfel cum era prevazut in fisele de post ale acestora.
 
Niciunul din medicii din echipa operatorie nu se afla in serviciul de garda, asa cum se poate observa din graficul de garzi din data de 22.12.2019. Nu a fost respectata Procedura operationala denumita Inregistrarea, centralizarea si prelucrarea incidentelor si accidentelor intra si perioperatorii, elaborate, deoarece acestea prevedea ca inregistrarea incidentelor in registrul de prelucrare a incidentelor si accidentelor intra si perioperatorii sa se efectueze de catre medicul implicat direct in manevra sau intervensia la care s-a produs incidentul/accidentul.
 
Ministerul precizeaza ca incidentul este consemnat la data de 22.12.2019, de catre sef de tura asistent.
 
Nu au fost respectate prevederile Ordinului comun MS/MECT nr. 1141/1386/2007, privind modul de efectuare a pregatirii prin rezidentiat in specialitatile prevazute de Nomenclatorul specialitatilor medicale, medico-dentare si farmaceutice pentru reteaua de asistenta medicala, cu modificarile si completarile ulterioare, care precizeaza ca, rezidentii “au dreptul sa examineze pacientii, sa aplice solutii terapeutice sub stricta supraveghere a indrumatorului sau responsabilului, utilizand abilitatile dobandite, in conformitate cu nivelul lor de pregatire”.
 
Medicul rezident Bogdan Dumitriu a efectuat manevre preoperatorii si operatorii in lipsa indrumatorului de rezidentiat.
 

Ce sanctiuni aplica Ministerul Sanatatii

Pentru neregulile constatate cu ocazia controlului, au fost aplicate sase amenzi contraventionale, conform HG nr. 857/2011, in valoare totala de 29.600 lei, astfel:
 
-  Spitalului Clinic de Urgenta Bucuresti, persoana juridica, conform HG nr. 857/2011, art. 32, lit. “k”, in valoare de 20.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru de catre personalul medical privind pregatirea preoperatorie a pacientei B.G.
 
- Medicului sef secsie, persoana fizica, conform HG nr. 857/2011, art. 32, lit. “k”, in valoare de 2.000 de lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru de catre personalul medical privind pregatirea preoperatorie a pacientei B.G.
 
- Medicului specialist, persoana fizica, conform HG nr. 857/2011, art. 32, lit. “k”, in valoare de 2.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru de catre personalul medical privind pregatirea preoperatorie a pacientei B.G.
 
-  Medicului rezident chirurgie generala, persoana fizica, conform HG.nr.857/2011, art.16, lit. “g”, in valoare de 1.600 lei, pentru nerespectarea instructiunilor producatorului privind indicatiile de utilizare a produsului biocid Skinman Soft Protect.

- Asistentului medical bloc operator departament (sala1), conform HG. nr. 857/2011, art.32, lit. “k”, in valoare de 2.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru privind pregatirea preoperatorie a pacientei B.G.
 
- Asistentului medical bloc operator departament (sala1), conform HG.nr. 857/2011, art.32, lit. “k”, in valoare de 2.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru privind pregatirea preoperatorie a pacientei B.G.
 
De asemenea, Ministerul a dispus urmatoarele masuri:
 
- Se va actualiza Procedura operasionala privind pregatirea preoperatorie si accesul in sala de operasie a pacientului. Termen: 10 ianuarie 2020; rspunde: managerul unitatii sanitare;
 
- Se vor respecta reglementarile Directivei 2001/83/CE privind medicamentele de uz uman, conform Ghidului ECHA pentru Regulamentul produselor biocide nr. 528 din 2012, volumul II, partea B+C, versiunea 3.0. De asemenea, vor fi utilizate numai produse medicamentoase pentru dezinfecsia preoperatorie a pielii inainte de operasie si dezinfecsia inainte de injecsie, pentru dezinfecsia pielii deteriorate sau a pielii nedeteriorate. Termen: permanent; raspunde: managerul unitatii sanitare;
 
- Reactualizarea Procedurii operasionale nr. 08090312 denumita Inregistrarea, centralizarea si prelucrarea incidentelor si accidentelor intra si perioperatorii. Termen: 10 ianuarie 2020; raspunde: managerul unitatii sanitare;
 
- Reinstruirea intregului personal medical si auxiliar, dupa caz, cu privire la modul de utilizare a produselor dezinfectante si medicamentoase, dupa caz. Termen: 20 ianuarie 2020; raspunde: managerul unitatii sanitare;

Citeste si: Mahmureala ramane un fenomen inexplicabil pentru cercetatori. Cum o previi

- Verificarea neconformitasilor care au condus la suspendarea acreditarii unitatii sanitare. Termen: Martie 2020; raspunde: Inspecsia Sanitara de Stat/Direcsia Control si Integritate.